Déserts médicaux : quel cadre juridique pour l’intervention des collectivités territoriales ?

Updated: Feb 11


Bernard de Froment

Bernard de Froment

Ancien député et président du Conseil départemental de la Creuse

Avocat spécialisé en droit public associé du cabinet Publica-Avocats



Bien que la politique de santé incombe à l’Etat, les collectivités territoriales peuvent, à leur échelle, participer à la résorption des déserts médicaux. Bernard de Froment analyse, pour le Journal des départements, le cadre juridique de leur intervention.


En application de l’article L1511-8 du CGCT, les collectivités territoriales, sans distinction d’échelon, disposent au titre de leur compétence en matière de développement économique d’une palette de moyens d’action qui peuvent être ainsi résumés :


  • attribuer « des aides destinées à favoriser l’installation ou le maintien des professionnels de santé » dans certaines zones

  • attribuer des aides aux centres de santé

  • attribuer « des aides visant à financer des structures participant à la permanence des soins, notamment des maisons médicales »

  • accorder « des indemnités de logement et de déplacement aux étudiants de troisième cycle de médecine générale lorsqu’ils effectuent leurs stages » dans une zone où « est constaté un déficit en matière d’offre de soins ».

  • accorder une « indemnité d’étude et de projet professionnel » aux étudiants, titulaires du concours de médecine, inscrits en faculté de médecine ou de chirurgie dentaire s’ils s’engagent à exercer au moins cinq années dans une zone de désert médical


Plus concrètement, l’article R1511-44 du CGCT précise que les « aides destinées à favoriser l’installation ou le maintien des professionnels de santé » visées à l’article L1511-8 du CGCT peuvent consister dans :

« 1° La prise en charge, en tout ou en partie, des frais d'investissement ou de fonctionnement liés à l'activité de soins ;

2° La mise à disposition de locaux destinés à cette activité ;

3° La mise à disposition d'un logement ;

4° Le versement d'une prime d'installation ;

5° Le versement, aux professionnels exerçant à titre libéral, d'une prime d'exercice forfaitaire.»


Ces articles prévoient un large champ d’action pour les collectivités territoriales en général. Pourtant il n’est pas inutile de rappeler que les départements ont perdu leur clause de compétence générale depuis la loi NOTRe du 7 août 2015.


Or, si la compétence du département en matière de santé spécialisée, protection maternelle infantile, handicap, dépendance, dépistage ne fait aucun doute (article L3211-1 du CGCT), l’existence d’une compétence générale en matière de santé, notamment pour créer et gérer des centres de santé n’est, malgré la multiplication des initiatives de certains départements, pas évidente.


C’est, d’une part, la raison pour laquelle ces moyens d’action à disposition des collectivités en matière de santé sont rattachés à leur compétence en matière de développement économique dans un titre du CGCT consacré au développement économique.


C’est, d’autre part, la raison pour laquelle le projet de loi 3DS tente de mettre un terme à toute incertitude en prévoyant explicitement la possibilité pour les départements de créer et gérer des centres de santé.

En effet, une lecture à la lettre de l’article L6323-1-3 du code de la santé publique laisse à pense que le législateur n’a pas entendu exclure le département puisque ledit article vise les collectivités territoriales sans distinction d’échelon. « Les centres de santé sont créés et gérés soit par des organismes à but non lucratif, soit par des collectivités territoriales, soit par des établissements publics de coopération intercommunale (…) ».


Pourtant, selon l’étude d’impact du projet de loi 3DS, le fait que le département ne soit pas spécifiquement désigné comme étant compétent pour créer et gérer des centres de santé entretient une incertitude juridique quant à sa compétence à laquelle il convient de remédier.


C’est ce qui justifie que l’article 34 du projet de loi propose de prévoir explicitement cette compétence en remplaçant, au premier alinéa de l’article L.6323-1-3 du code de la santé publique, les mots « des collectivités territoriales, soit par des établissements publics de coopération intercommunale » par « les départements, soit par les communes ou leurs groupements ».


Ce changement qui semble faire consensus devrait être acté par la commission mixte paritaire, qui au moment où cet article est rédigé, ne s’est pas encore réunie.


Cette précision n’est pas inutile. Car si cette substitution de mots permet de clarifier les compétences de chaque échelon, elle démontre par elle-même Ia réalité de l’incertitude juridique palliée. Le remplacement de « collectivités territoriales » par « les départements, soit par les communes », a pour effet d’exclure toute compétence de la région démontrant ainsi qu’en désignant les collectivités territoriales au sens large, l’article L6323-1-3 du code de la santé publique n’avait pas été prévu pour permettre à tous les échelons d’agir.


A moins qu’il s’agisse d’une dépossession de compétence de la Région, pourtant légitime à agir en matière de développement économique, au profit des communes et des départements, et ce contre la volonté initiale du législateur...


Sans préciser si la clarification est une réelle modification ou une simple traduction de l’article L6323-1-3 du code de la santé publique, l’étude d’impact du projet de loi 3DS assume avoir écarté l’hypothèse d’une intervention de la région « d’une part, pour conserver la logique clarificatrice apportée par la loi NOTRe et, d’autre part, pour éviter toute logique concurrentielle entre collectivités et toute forme d’asymétrie dans les moyens déployés, qui nuiraient en outre à la lisibilité de l’action publique. »


Mais le débat est loin d’être épuisé, car à l’heure où ces lignes sont écrites, il n’est nullement évident que la loi 3DS, portée par la ministre MODEM Jacqueline Gourault, puisse être définitivement votée et promulguée avant la fin de l’actuelle session parlementaire, et donc, avant l’élection présidentielle des 10 et 24 avril prochain et les législatives qui suivront, quelques semaines après. Il est probable, en effet, que la CMP de la fin janvier n’aboutira pas à un texte de consensus de l’Assemblée Nationale et du Sénat, …d’où la nécessité de prévoir une nouvelle et dernière lecture au Palais-Bourbon, laquelle peut difficilement être organisée dans la foulée…


Or, il apparaît évident que les principaux candidats et candidates à l’élection présidentielle, comme d’ailleurs celles et ceux qui brigueront les suffrages des françaises et des français dans les 577 circonscriptions législatives, feront de l’aménagement du territoire et plus particulièrement de la lutte contre les déserts médicaux un axe important de leurs programmes.


Il est donc plus que probable que ce sujet des instruments juridiques à la disposition des départements pour lutter contre les « déserts médicaux » devra être réabordé d’ici quelques mois, lorsque les urnes auront parlé !



FOCUS SUR LE CADRE JURIDIQUE DES CENTRES DE SANTE


Qu’est-ce qu’un centre de santé ?


L’article L6323-1 du code de la santé publique définit les centres de santé comme « des structures sanitaires de proximité, dispensant des soins de premier recours et, le cas échéant, de second recours et pratiquant à la fois des activités de prévention, de diagnostic et de soins, au sein du centre, sans hébergement, ou au domicile du patient. »


Qui peut créer et gérer un centre de santé ?


En application de l’article L6323-1-3 du code de la santé publique, peuvent créer et gérer des centres de santé :

  • des organismes à but non lucratif

  • des collectivités territoriales

  • des EPCI

  • des établissements publics de santé

  • des personnes morales gestionnaires d’établissements privés de santé

  • une société coopérative d’intérêt collectif


Le centre de santé a-t-il un but lucratif ?


Non, c’est la raison pour laquelle l’article L6323-1-4 du code de la santé publique dispose que « les bénéfices issus de l’exploitation d’un centre de santé ne peuvent pas être distribués ».


Quelle est la différence avec une maison de santé ?


Les professionnels qui exercent au sein d’un centre de santé sont salariés (L6323-1-5 du code de la santé publique). Dans une maison de santé, les professionnels exercent en libéral.


NB : 1) Objectif assumé si l’on se réfère à l’étude d’impact : « Le premier objectif, commun à l’ensemble des mesures de l’article, est de parfaire la décentralisation et de poursuivre la clarification des compétences dans la continuité de la loi NOTRe »