DEPENDANCE, AUTONOMIE, EHPAD


Pierre Jamet Conseiller maître honoraire Ancien directeur général des services départementaux

L’actualité a braqué les projecteurs sur les EHPAD et, en particulier, sur les établissements privé des groupes KORIAN ET ORPEA. Comme toujours de nombreuses voix se sont élevées, des enquêtes ont été lancées, même des enquêtes flash, et quelques sujets sont jetés en pâture, la maltraitance, la nourriture et l’éventualité du lancement par l’Etat d’un plan de lutte contre les chutes.

Tout cela fleure bon l’agitation passagère mais qu’en est-il du débat de fond ? Ce ne sont pas les rapports qui manquent, l’auteur de ces lignes en a fourni deux à la demande de ministres dont un, avec Raoul Briet, qui a eu au moins le mérite de permettre la création de la CNSA. Un second définissant les conditions d’une société inclusive pour les personnes en situation de dépendance Neuf rapports depuis celui-ci ont été produits par divers auteurs. La grande loi annoncée à de multiples reprises est sans cesse différée et le sera sans doute longtemps pour des raisons notamment financières. Contrairement à beaucoup, je ne crois pas qu’une loi soit nécessaire et je vais tenter d’expliquer pourquoi.


La prise en compte de la perte d’autonomie suscite un débat presqu’exclusivement fondé sur la nécessité de trouver des moyens complémentaires, tant financiers qu’humains. Sans aucun doute ces demandes sont nécessaires pour régler les difficultés à court terme. S’en tenir à cette seule approche est insuffisant et, en aucun cas ne règle les difficultés sur la durée.

Triste ou risible, les nombreux commentaires sur le scandale de certains EHPAD privés font apparaitre l’ignorance de leurs auteurs, aucun ne traite des départements pourtant en première ligne tant dans la création des EHPAD, que dans la tarification, avec les ARS, et dans les contrôles, le cas échéant avec les ARS, ces dernières pouvant agir également de leur propre initiative. Il appartient également à chaque département d’élaborer et d’adopter, en partenariat avec l’ensemble des autres acteurs, le schéma départemental des personnes âgées.

Quel peut être le rôle de l’Etat ? L’Etat doit définir des objectifs et les assortir des conditions d’évaluation des résultats atteints. Il n’a pas à définir les modalités pour les atteindre. L’exemple du plan anti chutes est révélateur. Cinq mesures sont annoncées : mieux repérer les alertes et les risques de chute, aménager les logements, aider à la mobilité, renforcer l’assistance à domicile et développer les activités physiques des seniors. Quelles sont parmi ces mesures celles qui relèvent de la compétence de l’Etat ? aucune sauf à distribuer des primes ce qui ne garantit en aucun cas l’effectivité de la mise en œuvre. Même si l’Etat le souhaitait, avec quels agents interviendrait-il ? ses effectifs sur le terrain se sont réduits comme peau de chagrin et ceux des ARS sont extrêmement faibles dans le domaine médico-social. S’agissant de l’aménagement des logements, c’est bien mais sur le long terme est-ce satisfaisant ? Combien d’immeubles anciens n’ont pas d’ascenseur et parfois celui dessert deux étages, dans les deux cas les personnes en situation de dépendance ou de handicap sont condamnées à voir s’écouler la vie par leur fenêtre. Dans les copropriétés privées il n’est pas possible d’y remédier par un aménagement des parties communes. Dans les logements sociaux les travaux sont très onéreux et les bailleurs sociaux n’ont pas les crédits pour engager à grande échelle les travaux nécessaires. Alors que toutes les études montrent la volonté de vieillir à domicile sous condition que les immeubles et appartements soient adaptés, que les services à domicile soient bien organisés. L’Etat pourrait lancer un grand plan contraignant dans des tous les bourgs et les zones urbaines à définir. Le plan lancé, il y a plus de 14 ans dans le Rhône, en concertation avec l’ensemble des promoteurs publics et privés, sociaux ou non, a montré que ces immeubles et appartements revenaient au même coût que des constructions ordinaires. Seul l’OPAC du Rhône continue à proposer de tels projets qui se réalisent malheureusement à dose homéopathique, plus de 450 livrés. Pourtant réaliser dans un immeuble 20% de logements adaptés permettrait tout à la fois de jouer des solidarités de proximité et de réduire les coûts des services à domicile. Là on est dans la compétence de l’Etat d’édicter des règles, ensuite aux acteurs de les mettre en œuvre.

L’Etat ne sait intervenir que par des mesures à portée générale et des allocations financières. Dans le domaine de la dépendance, comme dans bien d’autres, cette méthode n’est plus adaptée. Les mesures doivent coller aux territoires et prendre en compte les situations locales et individuelles des personnes. Seules les collectivités locales, départements, communautés de communes et communes sont à même de procéder ainsi.

L’Etat doit également veiller à une réglementation adaptée et cohérente entre ses différentes administrations. L’exemple des EHPAD privées est significatif. Pourquoi un tel scandale financier. L’Etat tolère et même encourage, pour des établissements bénéficiant d’allocations publiques des montages financiers qui sont eux-mêmes générateurs de profits maximaux pour les investisseurs et gestionnaires au détriment des personnes hébergées. Distinguer la société immobilière, de la société gestionnaire et éventuellement des sociétés de prestations de services, toutes entre les mêmes mains, avec des résultats excédentaires à chaque niveau, est encouragé par le ministère des finances, de tout temps, par des avantages fiscaux, soi-disant pour encourager la construction. La citadelle de Bercy n’est guère engagée dans la moralisation des EHPAD privées. Alors que le scandale suscite protestation, qui n’a pas reçu des propositions de placements financiers dans les EHPAD et les résidences seniors avec rendement garanti de 4 à8% et même 13% en cas de placement à l’étranger. Pour les curieux je renvoie à la composition de la délégation en Chine des groupes privés pour exporter notre modèle français, composition qui permet de mieux apprécier le poids de ce lobby dans les sphères de l’Etat et de ses conseillers.

L’Etat devrait également reprendre avec l’INSEE, les strates de population pour les besoins en matière de dépendance. Aujourd’hui sont distinguées les tranches 60 à 74 ans, 75 à 84 et au-delà de 85. Désormais la césure se fait au-delà de 80 ans. Dans une région telle que Rhône-Alpes, la population des plus de 75 ans doublera d’ici 2050. Les personnes en situation de dépendance totale progresseront de 67%, celles en dépendance sévère de 29% et celles en dépendance modérée de 88%.

Ces chiffres montrent qu’il y a urgence à traiter la question au fond et pas par des mesures qui ne sont souvent que des effets d’annonce sans lendemain.

Il n’est pas question de remettre en cause la diversité des réponses à la prise en charge de la dépendance, le maintien à domicile, l’accueil familial mais aussi les EHPAD dans leur diversité statutaire, publiques et privées mais aussi selon des formes différentes, fermées ou ouvertes sur leur environnement, ou offrant des prestations différentes, ne serait-ce qu’en superficie des chambres, s’ajoutent les établissements de multi-accueil générationnel, les pensions de famille, les résidences autonomie, les appartements de coordination thérapeutique. Tout notre dispositif repose sur le libre choix de la personne et ce principe doit être maintenu. Pour le rendre effectif Il y a urgence à mettre en place une véritable politique de prévention par une sensibilisation permanente des personnes de plus de 70 ans à anticiper sur une éventuelle perte d’autonomie. Un enjeu majeur pour les services sociaux des départements qui supposent un travail avec les communes et les communautés de communes pour les alerter sur les besoins.

Il est également nécessaire de simplifier et d’unifier le parcours du patient de tel sorte qu’il soit toujours pris en charge quelle que soit sa situation et notamment entre ses passages en hôpital, en établissement de soins de suite et au retour à domicile. Aujourd’hui deux systèmes existent, pas encore généralisés et bien entendu fonctionnent séparément, l’un relève de la Sécurité sociale et l’autre des ARS et des collectivités, le PAERPA.

Un besoin urgent reconnu par tous est celui du personnel tant pour les établissements que pour les services à domicile. Une priorité absolue doit être donnée à la formation, force est de constater que les régions, compétentes en la matière n’ont pas été, à de très rares exceptions à la hauteur des enjeux. Une réflexion sur une refondation aux métiers du médico-social, associant l’ensemble des secteurs d’activés sanitaires et médico-sociales, et au-delà est un travail de longue haleine mais nécessaire.

Pour les départements, comme pour tous les acteurs du secteur médico-social, l’évolution vers la société inclusive est une véritable révolution. Elle ne peut être que progressive et suppose du temps pour parvenir à des résultats tangibles. Au regard de la répartition actuelle des compétences les départements doivent prendre l’initiative d’autant qu’ils seront sans aucun doute les principaux bénéficiaires de cette réorientation politique. Il est impératif que soit donné un élan à une approche plus humaine, plus efficiente et plus économe de l’hébergement des personnes en situation de dépendance et/ou malades. Les établissements de santé et les EHPAD doivent être réservés aux cas lourds et de fin de vie quand c’est nécessaire. Une telle approche doit participer à la revitalisation des centres bourgs, y compris ruraux. Jouer de solidarités de proximité, gérer plus rationnellement l’ensemble des services à domicile, créer des emplois dans des territoires où ils font cruellement défaut. Par ailleurs les dépenses publiques devraient en être singulièrement réduites tant en investissement qu’en fonctionnement et cela au profit d’une humanisation plus respectueuse des personnes logées. Un enjeu essentiel pour les départements qui doivent affirmer leur capacité à piloter une véritable politique de proximité de la dépendance.

L’Etat devrait prescrire la mise en place d’une commission déontologique et d’éthique, au niveau régional, pouvant être saisi par tout bénéficiaire, tout parent ou aidant, toute association intervenante et tout personnel intervenant. Cette commission aurait le soin de veiller sur les bonnes pratiques, le bon usage de certaines technologies nouvelles, webcam ou autre système de surveillance ou de géolocalisation, et le respect de l’intimité des bénéficiaires des prestations dans les secteurs des personnes âgées, des personnes en situation de handicap. Cette commission s’impose d’autant plus que les collectivités compétentes sont éclatées et diverses. L’ARS pourrait animer cette commission.


La société inclusive doit constituer une véritable ambition politique et philosophique pour redonner à l’individu toute la place qui lui revient dans la société quel que soit le motif de sa dépendance


1. Pour une prise en charge solidaire et responsable de la perte d’autonomie, mission de préfiguration de la CNSA, mai 2004.

2. Vers la société inclusive, le droit commun pour tous, février 2019.

3. A noter celui de Luc Broussy sur l’Adaptation de la société au vieillissement, mars 2013, mis à jour décembre 2.1

4. Rapport Libault, 175 propositions pour une politique nouvelle forte du grand âge en France, mars 2019, le financement des mesures était gagé sur l’excédent du budget de la Sécurité sociale!

5. Les observations montrent qu’il est difficile au-delà d’un certain âge de prendre l’initiative de déménager, la barrière se situe entre 70 et 75 ans maximum. Par contre on observe de plus en plus des changements de domicile au moment de la retraite. La difficulté résulte d’une méconnaissance par les services sociaux des personnes se situant dans cette tranche d’âge et l’incapacité dans laquelle ils sont d’entreprendre une vraie campagne de sensibilisation.